[별지 2호 서식] (제4조제5항 관련) <개정 2015. 04. 03> <개정 2017. 11. 06>

환 불 신 청 서

결재	담 당	팀 장

20        년       월        일 (회원번호:              )

성 명				첨부서류			본인- 신분증, 가족- 신분증, 주민등록등본, 건강보험증, 기타
프로그램명				전화번호
수납 금액				공제금액
총 환불금액
은행명/예금주				계좌번호
본인여부		본인/법정대리인/기타
환불사유(V 또는 O 표 해주시길 바랍니다)
1	프로그램 변경		( )		11	이사		( )
2	강사가 너무 무성(잘 가르쳐주지 않음)의 함		( )		12	장기여행(외국여행)		( )
3	강사 수업이 너무 재미없음		( )		13	지방출장		( )
4	강사가 회원(아이)에게 관심없음(무서워함)		( )		14	학원시간 변경		( )
5	수업 진도(맞지않음)가 너무 늦음		( )		15	회사의 근무시간 변경		( )
6	수업시 인원이 너무 많음		( )		16	시간이 나지(맞지) 않아서		( )
7	운동량이 너무 적어 운동이 되지 않음		( )		17	몸이 아퍼서		( )
8	체육센터 청소(수질,환경)상태가 매우불량함		( )		18	추워서(동계)		( )
9	샤워장,탈의실이 너무 부족함		( )		19	회원간 텃세가 너무 심함		( )
10	시설이 미흡함		( )
-개인정보 수집 및 이용동의- 1. 개인정보의 수집 · 이용 목적 가. 서비스 제공 - 체육센터 환불 서비스 제공에 관련한 목적으로 개인정보를 처리(수집 · 이용)합니다. 2. 수집 · 이용하려는 개인정보의 항목 - 성명, 전화번호, 은행명, 계좌번호, 대상자의 각종 해당증빙서류 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 보유 및 이용기간 : 최종 강좌 환불일로부터 5년(첨부서류는 환불 완료 후 지체없이 파기) - 보유근거 : 표준개인정보보호지침 개인정보파일 보유기간 책정 기준표(행정안전부고시 2017-1호) 4. 이용자는 해당 개인정보 수집 및 이용 동의에 대한 거부 권리가 있습니다. 단, 개인정보 수접이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우에는 환불이 불가합니다. ※ 14세미만 어린이는 보호자(법정대리인)의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다. (개인정보보호법 제22조) 위의 내용을 확인하였으며 환불을 위한 개인정보 수집에 동의합니다. 신청인 : (서명) 14세미만 어린이 보호자(법정대리인) : (서명)