지    원    서

공모 직위명	비상임이사	※ 접수번호
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 3개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
생 년 월 일
주 소
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	평점/만점	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교			/
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )		/
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )		/
최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점수	검정기관
경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당 업무	근무기간	퇴사사유
				~
				~
				~
				~

응시표	성명	한 글		※접수번호		3개월이내에 촬영한 반명함판 (3.5cm x 4.5cm) 탈모상반신 사진
		한 자		응시직위	비상임이사
	생 년 월 일
	20 년 월 일 서울특별시노원구시설관리공단 임원추천위원회 위원장 귀하

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 공기업분야 특화사업 성공 등으로 주민복리증진 기여 업적

□ 포상실적 등 기타 업적

□ 사회봉사활동 실적(국.내외 단체활동 사항 등)

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

20    년    월    일

지 원 자:               (서명)

자 기 소 개 서

주 소
성 명
※ (12Point 기준, HY견명조체, A4용지 3매 이내)

20    년     월     일

지 원 자:               (서명)

직 무 수 행 계 획 서

주 소
성 명
※ (12Point 기준, HY견명조체, A4용지 5매 이내)

20    년     월     일

지 원 자:               (서명)

퇴직공직자 취업제한 확인 및 동의서

• 상기본인은 『서울특별시노원구시설관리공단』임원 공모지원에 따른 공직자윤리법 제17조(퇴직공직자의 취업제한)와 관련하여 공직자윤리법에 따른 재산등록의무자로서 취업제한기간에 해당하는 경우 관할 공직자 윤리위원회의 취업심사를 받아야 함을 확인합니다.

○ 퇴직공직자 취업제한제도

◦ 제한대상 및 기간: 취업심사대상 퇴직공직자 / 퇴직 후 3년간

* 취업심사대상

- 재산등록의무자였던 공무원 및 공직유관단체의 임직원

- 공직자윤리법 제3조(등록의무자)제1항제1호~제12호 및 동법 시행령 제31조

(취업심사대상자의 범위)제1항의 취업대상자

* 제한조건

- 퇴직 전 5년 동안 소속하였던 부서(고위공직자는 소속기간)와 취업예정기간 간의 밀접한 업무관련성

* 업무관련성: 재정보조, 인·허가, 검사·감사, 조세부과, 계약, 감독, 사건수사 등

○ 퇴직공직자 취업제한 대상자 체크

☐ 대상자                    ☐ 비대상자

• 취업심사결과‘취업제한’또는‘취업불승인’에 해당하는 경우 최종 임용이 확정되더라도 임용이 취소됨을 동의합니다.

20  .    .     .

확인 및 동의자:                 (서명)

행정정보 공동이용 사전동의서
※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	노원구시설관리공단
이용사무(이용목적)	1. 결격사유 조회
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호
공동이용 행정정보(첨부서류)
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